体检查出同型半胱氨酸偏高后，有些人第一反应就是买叶酸片。
理由听上去也很简单：叶酸能帮助降低同型半胱氨酸，而这个指标又和脑卒中有关，那多补一点，岂不是就能离脑梗远一点？尤其不少中老年人本身还有高血压，更容易把“防脑梗”的希望放在叶酸上。
可中国脑梗负担这么重，真能简单归到“缺叶酸”头上吗？
中国脑梗多，叶酸到底占了多大关系？
先看一组和中国人关系最直接的数据。
2023年发表在《JAMA Network Open》的一项全国性研究，纳入67万余名40岁及以上中国成年人。研究估计，2020年我国40岁及以上人群中，脑卒中现患人数约1780万，当年新发约340万例。
新发卒中中，缺血性卒中占86.8%。
也就是说，我们平时常说的“脑梗”，确实构成了脑卒中的绝大多数。
但脑梗并不是缺少某一种营养素后突然发生的疾病。高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、吸烟、年龄增长等，都可能一步步增加脑血管发生堵塞的风险。尤其是高血压，在我国脑卒中预防中一直是需要优先控制的重要因素。
叶酸为什么又会被单独拿出来讨论？
关键就在同型半胱氨酸。
这是人体代谢过程中会自然产生的一种中间物质，并不是所谓的“毒素”。正常情况下，它会继续参与下一步代谢，而这个过程需要叶酸、维生素B12等营养素共同参与。
叶酸不足时，这条代谢链可能受到影响，血液中的同型半胱氨酸水平也可能升高。
如果把人体代谢看成一条流水线，同型半胱氨酸就像加工到一半的原料，叶酸和维生素B12则是后续加工环节需要的工具。工具不足，半成品就可能积得更多。
较高的同型半胱氨酸水平，与血管内皮功能异常、氧化应激、炎症以及促凝血环境存在联系。对于本身已经有高血压的人来说，多一个这样的风险因素，显然不是好事。
这一点并不只是理论推测。
2015年发表在《JAMA》的中国CSPPT研究，纳入了20702名没有脑卒中和心肌梗死病史的高血压成年人。参与者一组每天服用依那普利10毫克，同时补充叶酸0.8毫克；另一组只服用依那普利10毫克。经过中位4.5年的观察，叶酸联合组首次脑卒中发生率为2.7%，单纯降压组为3.4%，相对风险下降约21%。缺血性卒中的风险也有所降低。
这里有一个非常关键的前提：叶酸是在规范降压的基础上发挥作用的。
它不是把降压药换成叶酸，更不是说只要叶酸吃够了，就可以不管血压、血脂、血糖和房颤。
2024年一项纳入21项随机临床试验、共115559人的荟萃分析也发现，叶酸补充与卒中风险总体下降约10%有关，而且在没有普遍实行食品叶酸强化的地区，获益更明显。
这给普通人一个比较清楚的答案：中国脑梗多，不能归咎于缺叶酸；但对部分叶酸摄入不足、高血压以及同型半胱氨酸升高的人来说，叶酸确实是脑卒中风险管理中值得关注的一环。
对于大多数没有明确营养缺乏的人，没必要一看到“叶酸”两个字就先买补充剂。更稳妥的办法，是先看看每天的饭菜里，天然叶酸到底够不够。
叶酸怎么从饭里补？这5种食物可以经常换着吃
1. 菠菜等深绿色叶菜
熟菠菜半杯，参考叶酸含量约为131微克。
但吃菠菜不用死盯着“半杯”这个量。对普通家庭来说，更容易执行的是《中国居民膳食指南（2022）》给出的整体标准：成年人每天蔬菜不少于300克，其中深色蔬菜最好占一半左右。
菠菜、油菜、芥菜等都可以轮换。
中午吃一份绿叶菜，晚上再搭配其他蔬菜，往往比一周只吃一两次、每次猛吃一大盘更容易坚持。烹调也别太复杂。叶酸属于水溶性维生素，绿叶菜先洗后切、急火快炒，或者短时间焯熟即可。切碎后长时间泡水、反复炖煮，没有必要。
2. 红豆、绿豆等杂豆
熟黑眼豆半杯，参考叶酸约105微克。
红豆、绿豆、芸豆、豇豆等也可以轮换。对于不少中老年人来说，这一条反而特别好执行。平时如果主食长期只有白粥、白米饭、馒头、面条，可以把其中一部分换成杂豆和全谷物。《中国居民膳食指南（2022）》建议成年人每天全谷物和杂豆类合计50～150克。
注意，是两类食物加起来的量，不是一天硬吃150克豆子。
煮饭时加一点豆，熬粥时用杂豆搭配谷物，都比把“补叶酸”理解成吃药更容易融进日常生活。
如果一吃豆就容易胀气，可以从少量开始，提前浸泡并彻底煮熟。
3. 芦笋
煮熟芦笋4根，参考叶酸含量约89微克。
它不需要天天吃，也不用因为叶酸含量不错就一次吃很多。清炒、蒸煮、短时间焯熟都可以。把它和菠菜、油菜、西兰花等蔬菜交替安排，主要目的是让蔬菜种类更丰富。
一天总蔬菜量已经达到300克左右，芦笋也应算在里面，不需要为了“补叶酸”额外再加一大盘。
4. 西兰花
熟西兰花半杯，参考叶酸约52微克。
它可以放在午餐或晚餐里，与深绿色叶菜错开安排。西兰花的意义也不只是提供叶酸。正常膳食需要的是多种营养素共同配合，如果为了一个“叶酸”天天只盯着菠菜或西兰花吃，饮食反而容易越来越单一。
所以这类蔬菜的正确吃法很简单：经常出现，但不断换品种。
5. 橙子等柑橘类水果
一个小橙子的参考叶酸含量约29微克。
单看叶酸，它没有绿叶菜和部分豆类高，但水果原本就不是一天叶酸的唯一来源。中国居民膳食指南建议成年人每天吃200～350克新鲜水果。在这个范围内，橙子、柑橘和其他水果换着吃即可。
这5种食物不用每天全部凑齐。
更简单的搭配思路是：每天有深色蔬菜，主食里适当加入杂豆，芦笋和西兰花作为蔬菜轮换，水果控制在每天200～350克。
还有一种食物经常被提到：动物肝脏。动物肝脏的叶酸确实很丰富，例如约85克熟牛肝参考叶酸可达到215微克。但按照我国膳食建议，动物内脏更适合每月吃2～3次，每次不要过量。
肝脏可以偶尔吃，却不适合因为“叶酸多”就天天端上桌。
比“多补叶酸”更重要的，是别把这几件事做反了
食物中的天然叶酸可以作为正常膳食的一部分，但叶酸补充剂属于另一回事。
普通成年人每天叶酸推荐摄入量约400微克DFE。对于合成叶酸，成年人可耐受最高摄入量通常为每天1000微克。长期大量补充合成叶酸，还可能掩盖维生素B12缺乏引起的贫血表现，而B12缺乏造成的神经系统损伤却可能继续发展。
所以，看到CSPPT研究用了每天0.8毫克叶酸，不代表每个人都应该照着买。
尤其是体检发现同型半胱氨酸偏高的人，更不能把它直接理解成“缺叶酸”。
同型半胱氨酸还会受到维生素B12、肾功能、年龄和遗传差异等多种因素影响。指标明显异常时，更合适的做法是结合血压、肾功能、营养状态和用药情况综合判断。
正在使用甲氨蝶呤、部分抗癫痫药物以及柳氮磺吡啶等药物的人，也不要自己随意加叶酸补充剂，因为叶酸可能影响部分药物的治疗过程。
对于有高血压的人，顺序更不能弄反。
先把血压管好，再根据个人情况判断是否需要处理同型半胱氨酸和补充叶酸。
如果降压药三天两头漏服，却每天按时吃叶酸片，这对脑卒中预防没有抓住重点。
已经发生过脑梗或短暂性脑缺血发作的人，也不能照搬CSPPT的结果。
这项研究主要针对的是没有脑卒中和心肌梗死病史的高血压人群。已经发生脑梗的人属于二级预防，原有的降压、降脂、抗血小板治疗，或者房颤患者所需的抗凝治疗，都不能因为开始补叶酸、吃绿叶菜就自行停掉或减量。
还有一种情况，和“今天吃没吃菠菜”相比，要紧得多。
如果突然出现一侧嘴角歪斜、一侧胳膊或腿无力、说话含糊或听不懂别人讲话，或者伴随突发视物异常、明显平衡障碍、走路困难，都要警惕急性脑卒中。
这时候不要靠喝水、按摩、吃叶酸在家观察，应该立即拨打120。
脑梗的预防，从来不是押宝某一种营养素。
有高血压，先把血压控制好；普通人想把叶酸吃够，就从每天的绿叶菜、杂豆和水果开始；如果同型半胱氨酸异常，再结合维生素B12、肾功能和用药情况判断是否需要额外补充。
餐桌上的调整值得做，但补充剂该不该吃、吃多少，别自己拍脑袋决定。
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